L'INTERVENTO DI "CIFOPLASTICA" NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NELLE LESIONI VERTEBRALI

C’è un’antica disputa tra chi sostiene che sia meglio terapia conservativa e chi invece effettua procedure di vertebral augmentation. Una delle più importanti discussioni riguarda l’aumentato rischio di sviluppare nuovi crolli vertebrali soprattutto a valle delle vertebre cementate e per le vertebre adiacenti. Questa metanalisi ha valutato l’incidenza di nuove fratture vertebrali nei pazienti trattati con cifo/vertebro e con sola terapia conservativa (studi randomizzati controllati, trial clinici controllati e studi prospettici). Complessivamente hanno valutato 1328 pazienti (768 PMMA e 560 conservativa). Non ci sono differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi sia per nuove fratture (p=0.55) sia per le vertebre adiacenti (p=0.5). Non ci sono nemmeno differenze nella densità ossea (MOC) a livello lombare (p=0.13).

A ulteriore conferma questo studio valuta l’incidenza di fratture nei livelli adiacenti in rapporto alle alterazioni biomeccaniche dopo cement augmentation. Studio di coorte longitudinale: analizzati 726 pazienti di un singolo chirurgo dal 2001 al 2014. 77 pazienti (10,6%) hanno subito un nuovo intervento di cifoplastica (11 pazienti un terzo intervento e 3 un quarto) in media 350 giorni dopo la prima procedura (range 21-2.691 giorni). La metà di questi in vertebre adiacenti (NB: spesso le fratture avvengono in siti più sollecitati: D8-9 e passaggio dorsolombare), le altre in altri siti distanti. Non c’è stata correlazione statisticamente significativa con l’uso di tabacco, il BMI, l’uso cronico di steroidi. Il dato sembra indicare che le nuove fratture dopo cifo/vertebro siano relativamente poco frequenti (10%) e possono avvenire a distanza rilevante dal precedente intervento.

Cifoplastiche con accesso unilaterale sono più rapide ed economiche delle tradizionali bilaterali, tuttavia c’è controversia tra chi sostiene che l’approccio tradizionale sia più efficace. Analizzati solo studi randomizzati controllati fino al 2016. 563 pazienti totali: non differenze significative nella VAS (short e long-term), Oswestry DIS (mid e long-term), variazioni nell’angolo cifotico, nel  recupero dell’altezza del corpo vertebrale, nella ulteriore perdita di altezza, nelle nuove fratture di vertebre adiacenti, e altri parametri. Pertanto sembrerebbe che siano entrambe metodiche sicure ed efficaci, ma considerando la tempistica di sala, le dosi di radiazioni, i rischi legati a leakage e alla legge “più accessi chirurgici = più rischi” l’accesso monolaterale sembra in genere la scelta migliore.

Lo studio valuta gli effetti dello stravaso di cemento a livello intradiscale, evento non infrequente per le rime di frattura presenti. In effetti gli studi attualmente presenti si dividono equamente tra chi sostiene che vi sia maggior rischio di fratture di vertebre adiacenti e chi no. Studio di coorte retrospettivo. 156 pazienti con leakage intradiscale tra il 2008 e il 2012: valutata la localizzazione dello stravaso (anteriore, centrale, terzo posteriore del corpo vertebrale) e percentuale di disco occupata dal cemento fuoriuscito. Solo lo stravaso nel terzo anteriore del corpo vertebrale è associato ad un aumento statisticamente significativo di nuovo crollo in vertebre adiacenti.

Metanalisi che pone a confronto risultati di cifoplastica e vertebroplastica in 845 pazienti. Cifo e vertebro sono entrambe sicure ed efficaci, simili per long-term pain relief, outcome funzionale (ODI, SF-36) e nuovi crolli post-intervento. La cifo è superiore per volume di cemento iniettabile, short-term pain relief, miglioramento dell’angolo cifotico e minor frequenza di leakage, a fronte di tempi chirurgici un po’ più lunghi e costo di materiale. Si può concludere che le due tecniche antalgiche sono utili nel controllo del dolore anche alla luce degli articoli comparsi in letteratura in questi ultimi tre anni.